230.给心脏减压

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    在四个月前，卡维嘴里所说的“心包填塞”还是个非常陌生的概念，甚至世界上都没有这个词汇。当时的外科医生遇见到的还是症状变得严重之前的另一个状态：心包积液。
    在四个月后，心包填塞已经被众人所熟知，只不过“众人”所指的范围有点狭窄，仅限于参军的奥地利医生们。
    在当时的环境下，心包积液用严格的医学术语来说应该称之为心包腔积液。概念在16-17世纪就已明确，而心包填塞也早在18世纪早期被一位意大利外科医生用文字记录了下来。【1】
    而作为心包填塞高发的战场，想要完成诊断、抢救、治愈的医疗循环并不是一件容易的事儿。
    毕竟在当初心包积液的治疗属于内科范畴，并不是外科处理的强项。而外科所用的穿刺技术也不是人人都会，对于给予心脏手术的看法，因为危险性过大而常常引起各类异议。
    “典型的严重心包积液，已经出现心包压塞了。”卡维一看就给出了自己的判断，“你们不知道心包积液和心包压塞是什么样子的么？”
    除了卢修斯和两位外科医生之外，都在摇头。
    “内外有时候是互通的。”卡维想到了经常将他拒之门外的法托拉德，“如果有机会的话，你们也应该多去内科走动走动。”
    “内科？内科治疗无非就是那几样东西。”
    “如果是心包积液的话，内科一般选用口服洋地黄，以及水银软膏做胸口涂抹和按摩。”
    “水银没用的话，他们还会用甘汞。”
    “有时候还会配合上碘盐和钾盐。”
    卡维听着这些莫名其妙的治疗方法，忽然发现，原来对如今内科疗法最不了解的反而是自己。说了那么多内容，最后真正和心脏有关系的也就是给予心脏正性肌力作用的洋地黄了。
    然而在心包积液中，洋地黄其实并不起什么作用。【2】
    “不管用什么心包积液的结果都不太好......”
    “心脏外伤导致的压塞能活到现在也算是奇迹了。”
    “你们不会真觉得心脏外伤就一定会死吧？”卡维简单做着手术之前的准备工作，问道，“外伤情况千变万化，谁都不可能说自己能完全预料所有创伤可能带来的结局，也不可能完全掌握所有创伤的应对方法。”
    “心脏外伤是否致命一直都是军医外科的讨论焦点。”
    “我记得已经吵了几十年了，现在也没有定论。”
    “吵有什么用，最后上了前线才知道，在那种条件下这些争吵完全没有意义，生死完全看伤员的身体和运气。”
    这也算是他们在做了多年临床外科医生后的一些感悟。
    “当心包损伤的缺口明显小于心脏，或者心包缺损出现意料之外的‘愈合’，那心脏和外侧心包之间就会被填满血液。”卡维说着外伤导致心包填塞最简单的概念描述，“这点你们已经学过了。”
    卢修斯回道：“学倒是学过......就是‘心包意外之外的愈合’到底是什么意思手册上并没有说。”
    卡维点点头：“那本册子确实少了很多东西，内容单薄了点。这个说法也有歧义，不过待会儿你们就能看到原因了。现在伤员要紧，我们还是先做心包穿刺术。”
    针筒已经到了卡维的手里，但当他希望让周围那些外科医生来操作的时候，并没有人敢上前尝试。
    “这种机会可不多见，你们都不做么？”
    卢修斯有些尴尬：“我没做过......”
    “我也没做过，就连看都没看过。”其他人附和道，“培训的时候也没有实体模型做模拟，就这样直接上手是不是有点太过了？”
    卡维一直以为19世纪外科在操作上一直都放得很开，没那么多讲究。一个已经确定多年的病症，有着不少医生操作当成指引，又有培训的介绍，至少能找出一两个敢于操作的医生才对。
    可现在却没人敢上手，卡维有些苦恼：“你们都没做过？”
    “没做过。”
    “没看过？”
    “我看倒是看过，但做法有些不太一样。”卢修斯说道，“不是军医手册上说的胸骨下方斜向上的位置，而是胸骨左侧缘。”
    “胸骨左侧缘也不是不行。”卡维很快就在罗热里尼的左胸上找到了穿刺位置，“胸骨左侧约5cm的第五肋间隙，左汝头下方2-3cm处，就这里下针吧。”【3】
    位置都已经找定，按理来说已经帮他扫除了障碍，可卢修斯还是摆摆手：“心脏穿刺需要角度，还要手感，我恐怕......”
    “你能做胸腔穿刺却不敢做心包的？”卡维笑着觉得奇怪，“胸腔穿刺好歹还要定位呢。”
    “胸腔叩诊定位其实也不算难，熟能生巧嘛。【4】”卢修斯看着罗热里尼的胸膛，自嘲道，“但心脏不一样，心包和心脏几乎贴在一起，刺穿进心脏就麻烦了。”
    原本卡维只想把心包穿刺术当做这台手术的前菜，给他们练练手，以后遇到相似的情况自己也能做。同时也想分享一下经历了上百年演变之后的成熟穿刺点：胸骨下心包穿刺。
    可看着那些有十多年临床手术经验的外科医生们就像在说一件非常危险的手术术式，一个个欲言又止，他也就只能自己来了。
    “伤员是从前线下来的？”
    “对，听说已经到波西米亚前线了。”
    卡维对波西米亚不熟，也不知道在地图上的哪个地方，但他很清楚所谓的前线离这儿非常遥远：“送来这儿应该过了很久吧。”
    “马车得跑十几小时，到了这儿之后有好几匹马都快不行了。”
    “护士，快去找人准备输血。”卡维看着罗热里尼正在挂的输液瓶，忽然说道，“这点液体不够，再多拿一点生理盐水过来。”
    这个决定来得很突然，就和他刚才要手术器械箱一样。卢修斯站在一旁不解：“只是做个穿刺，排出里面的血液就行了，哪儿需要那么麻烦。”
    这也是其他人的想法。
    “穿刺是穿刺，输液是输液......”卡维让两位年轻的助手做了胸口的消毒工作，“两者各自独立，是不能混为一谈的。”
    在肿瘤高发的古代，心包积液并不少见。
    纵隔肿瘤经常能侵犯到整个胸腔，各种渗出层出不穷，死之前病人的心包和胸腔内可能全是液体，医生却没有什么太好的办法。他们甚至都不知道这些液体直接影响到了人的心脏搏动，以及节律呼吸。
    直到1653年，大胆的外科医生第一次做了心脏减压。
    手术没能留下纸质记录，但这项技术在经过了两个半世纪的考验后，经历了一开始的钻骨减压，到肋间开口引流，终于在1840年形成了经皮盲穿引流术。
    1866年的心包穿刺术已经发展出了雏形，刺入点会在胸骨周围游移不定，最常见的就是卢修斯所说的胸骨左侧缘。至于肋间隙的选择许多医生会选择更低处的第五、第六肋骨，也有选择第三和第四之间，见仁见智。
    其实现在的心包穿刺技术已经有了一定的雏形，和现代外科的差别不大。
    但在心肺循环还没有完全被人理解的当下，如此处理的理由却千奇百怪。
    有些医生说心包积液是一种特殊体液，出现会引起一系列症状，所以必须排出干净；有些医生说心包积液里面有毒素，所以需要抽走；还有些医生则说心包积液中有大量无用的血液和淋巴液，破坏了四液平衡。
    在这些理由中自然也有说积液影响心脏跳动的说法，但很快就被掩盖在了其他声音之下。
    “难度其实并没有胸腔穿刺那么高。”卡维解释道，“给了位置，给了角度，体位也不需要改变，只要刺入固定距离就能到达心包内。至于你们刚才说的刺入心室壁，确实有这种情况发生，但只要小心一些，应该能感受到针尖触碰到心肌后的回弹力。”
    “我来试试吧！”就在众人都不敢上前的时候，站在最外圈的戈拉姆举起了手，“我能不能试试？我虽然在这儿是助手，但在格兰茨医院已经做了好些年的......”
    “没问题。”卡维并不在意他的履历，交出了针筒，并且指着确定好的胸骨下刺入点，说道，“这个位置，斜向上的角度。”
    戈拉姆挤过那些有些疑惑的主刀医生，站在了卡维刚才所站的位置，接过了针筒，用针尖顶住刚消过毒的皮肤。到了此时，包括卢修斯在内的所有人才意识到问题的严重性。
    他们又一次放过了能为自己加分的机会。
    这次穿刺尝试不论成不成功，卡维都至少不会扣分，可要是一旦成功了，加分是必然的。因为就在刚才，卢修斯就是凭借着大胆得到了表扬。
    可此时想要后悔已经来不及了。
    “左手再低一点，针头往上翘一些，别怕。”卡维手把手教着他穿刺的手法，“好，就这样，慢慢地扎进去吧。”
    长针在戈拉姆的双手推力下进入了罗热里尼的皮肤内，针尖慢慢推进，很快就越过皮下组织和肌肉进入了胸腔。
    “继续，还能再往前......”
    忽然戈拉姆手里一空，一股明显的刺入感经过针筒和手指指腹传入神经，并且迅速钻进了他的大脑：“好像已经进去了。”
    卡维点点头：“回抽试试。”
    穿刺的整个过程非常快速，中间没有遇到障碍，戈拉姆虽然是初学者，但常年的手术工作让他的手法非常稳。刺入点的选择肯定没问题，角度也很正确，他甚至都能感受到针尖进入心包的感觉。
    按照常理，此时只要稍稍后拉针筒，鲜血就该顺着针头进入管子里。
    然而事情并没有他们想得那么顺利，针筒抽吸很困难，筒内强大的负压并没有带出心包腔内的鲜血。
    “没血？”
    “有的吧，就是少。”
    “有血代表已经进入了心包腔，血液不多说明没进入心脏，位置应该没问题。”
    “是不是需要更换吸引器？”
    “那东西和针筒有什么区别，用起来麻烦的要命，还不如针筒抽吸来得强。”
    “现在血压心率多少了？”
    “血都没抽出来，这些数值怎么可能有变化......”
    众人七嘴八舌说着各种建议，听着护士给出的生命体征，这些建议变得越来越焦虑，甚至有了些消极的声音：“感觉这个伤口没那么简单，说不定还有其他损伤。”
    “就这一个子弹射入点，哪儿还有别的损伤？”
    “万一有呢......”
    “别吵了。”卡维喝止住了他们，开口问道，“现在抽了多少血？”
    “大概不到10ml吧，很粘稠。”众人看着硕大的针筒，面面相觑，“难道诊断出了问题？他没心包填塞？”
    “有，怎么会没有。”
    卡维很快让两名助手改变了罗热里尼的体位，连续试了好几次也是无功而返。
    但他和慌张的其他人不同，表现得相当镇定，似乎早就意料到了这个结果：“我之前就已经说过心包压塞的症状了，他的表现非常典型：人很烦躁，说话胡言乱语、心率很快、有休克、颈静脉怒张、搏动的心音特别遥远.....
    尤其后三个，是非常明显的心包填塞症状，位置那么暧昧，不会错的！”
    话说到这个份上，很多人都很自然地拿出了尘封已久的笔记本，将这些症状全写了下来。
    从观察到听讲，再到现在的动笔记录，有些外科医生总算在反复学习中察觉出了问题所在：“该不会是血液凝固了吧？”
    “对啊，凝固的血液积聚在心包腔，阻止了心脏快速失血！”卢修斯总算反应了过来，“这就是卡维医生刚才说的‘愈合’？”
    “没错，心脏外伤导致的心包压塞往往抽不出鲜血。”
    “抽不出鲜血？那怎么办？”
    卡维此时已经戴上了口罩和手套，又从护士这儿拿来了手术刀，重新站上了自己刚才站的位置：“戈拉姆，你做得不错，接下去跟我一起做心包开窗术，给他的心脏减减压。”

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