135.接盘侠（1）

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    胎盘植入的那部分子宫壁非常薄，如果穿透肌层，进入最外的浆膜层，那子宫就像锈穿了的铁锅，没有存在的必要了。
    因为植入区域只剩一层皮，就算勉强留着将来也是子宫破裂的巨大威胁，必须整块切掉。可切掉后再做缝合的张力非常高，而且整个过程出血严重，操作困难，在现代都留不得，更别说缺医少药的19世纪了。
    布伦达当时的植入恰巧停在了肌层内，卡维剥离手法刚中带柔，最后保留下了部分肌层还可以做剥离面的缝合。
    现在这位农妇的子宫壁竟然能被手指戳破，这不仅仅是穿透肌肉层那么简单，说不定浆膜层也透得差不多了。这种情况应该一开始就果断放弃子宫，现在即使做好了子宫下段的血流阻断，出血一样迅猛。
    刚才配合还很不错的团队，因为一次失误彻底乱了套。
    所有人都像被按了暂停键一样，呆呆地看着肚子外那个破了洞的子宫。然后又齐刷刷地把所有视线都汇集在了“始作俑者”奥尔吉的身上，不知该怎么办。
    “纱布！快给我纱布！！！”
    奥尔吉也被自己指尖的落空感吓了一跳，看着眼前涌出的鲜血有些慌乱。
    好在多年主刀的经验让他反应够快，没有急着拔掉手指，而是顺势夹紧虎口，扣死了周围的子宫壁：“上面的子宫体也压紧，继续打催产素，希尔斯，你来缝合子宫两侧的血管！”
    一块块纱布被压进了内层的剥离面，洛卡德直接爬上手术台，蹲着身子，用两手捏紧宫体。
    只要能快速结扎掉子宫两侧的动脉，出血量就会像卡维手术时那样锐减，到时候再判断是切掉子宫还是做保留。
    但希尔斯并没有真正做过子宫动脉缝扎，一切的操作都是在尸体上完成的。他没有懈怠练习，可尸体的器官组织和活人的完全不同，正常人体器官和正在大出血的又有许多不同，而解剖室里的氛围和手术剧场内的就更不同了。
    在这种情况下，希尔斯看着眼前一片血红，连找到那根子宫动脉都非常困难。
    不过在巨大的压力下，希尔斯还是稳住了心态。手里的针线在半空中顿了顿，另一手摸到子宫一侧有弹性的组织，在无法明确这里就是血管的情况下，还是果断把针扎了进去。
    靠着动脉血管的弹性和极其轻微的搏动，子宫动脉的位置还是被他猜对了。
    缝扎血管需要针尖穿透整块组织，绕过血管后在正面做结扎，只要能找准位置，后面的操作都是基本功，对希尔斯没太大难度。先是靠近他的右侧，然后是左侧，两处缝扎都完成得非常漂亮。
    奥尔吉总算松了口气：“刚才因为我没有收住手上的力气，导致子宫壁出现破口，造成大量出血。不过幸运的是希尔斯医生已经连续缝扎了子宫两侧的动脉，子宫内也有大量纱布压塞，现在出血基本止住了。”
    这话不假，子宫动脉上行支刚被扎闭，子宫内的出血就停止了。创面在纱布吸收下变得非常干净，源源不断的自体输血也基本稳住了农妇的心率。
    奥尔吉重新审视了子宫状况。
    现在已经取出了胎儿，血也已经止住，唯一的麻烦就在于子宫上的破口。是冒险做缝合？还是直接舍弃不用，做切除？
    奥尔吉肯定希望完美结束这台剖宫产，这样就能提升自己和所在医院在民众眼里的前置胎盘处理能力。希尔斯更不用多说，他就是奔着保子宫来的，一旦切掉子宫，这台手术也会变得毫无意义。
    “考虑到产妇还很年轻，没有子宫也就丧失了怀孕的能力，太可惜了。”奥尔吉对观众说道，“子宫还没有完全收缩，破口其实不算大，我先尝试缝合子宫肌层。给我钳子和缝合针......”
    卡维就坐在观众席上。
    对于刚才三人的配合和决策很满意，这个年代甚至都没有手术团队的概念，能有他们这样的行动力已经相当不错了，从所有人的动作中也能看出每一步都有练习的影子。
    尤其刚才希尔斯的动脉缝扎，除了寻找位置慢了些以外，之后都行云流水。
    之前可以说应对得当，比第一次上剖宫产的伊格纳茨都要熟练，只是最后的决策，卡维并不满意。
    子宫破口到了这个地步已经失去了缝合的基础。
    放在现代或许会挣扎一下做缝合，但在19世纪，缝合线并不牢固，勉强对合上的缝合口不知什么时候就会裂开。即使手术中缝上了，术后还要面对多次腹腔按压，不然恶露排不干净会继发严重感染，整台手术都会变成无用功。
    综合这些因素，还是直接切掉省事。
    不过这些考虑完全是基于卡维个人的能力而得出的结论，现在在手术台上的并不是他，而是奥尔吉。
    卡维所在的急诊外科处理最多的就是腹腔和四肢外伤，盆腔作为腹腔的一个重要组成部分，虽然所含脏器不多，但各个组织间隙的解剖学关系复杂，手术一定要注意各种小技巧。
    子宫切除是妇产科的重要术式，同样也是急诊外经常需要面对的术式。
    遇到子宫附件有损伤的病人时，卡维会叫上产科医生合作一起处理，久而久之也就学会了许多妇科的盆底手术。
    因为了解懂得这些手术，也因为见过太多的同类手术，所以卡维很清楚子宫切除并不容易。不是单纯用“分离”、“切除”两个词就能概括的，其中的坑只有经历过的人才清楚。
    所以，奥尔吉并不是选择了一条难走的路，而是不管选哪条路都很难走。
    “又崩线了......”
    奥尔吉看着手里断开的缝合线，有些绝望：“切口处进针缝合了太多次，肌肉层没办法再承受再次进针了。如果做切口修剪，张力只会更大，缝合线也不够牢固......看来子宫......”
    这是他考虑再三后做出的决定，显然和团队最初的目标相去甚远。
    每个人脸上都失去了胜利前的光彩，走得近些甚至能听到好几处叹息声。
    当然最不愿意的还是希尔斯：“奥尔吉老师，缝合线不够牢固，我们可以选择银线。切口稍稍做些修剪，再做一次缝合吧，她只有22岁啊！”
    “没用的。”奥尔吉从护士手里接过了手术刀，“银线虽然强韧，但同时也更容易切割子宫壁。就算缝合上了，一松手还是会造成二次伤害。”
    “不试试怎么知道？”
    “你能肯定术后就不会裂开？”
    奥尔吉无视了他的建议，反问了一句后，见希尔斯还想说什么，直接说道：“我是主刀我说了算，切除子宫吧。虽然我们的手术失败了，但她本人的目的已经达到了。”
    前置胎盘是个非常麻烦的产科大问题。
    住在市郊农村的农妇根本没有医学概念，也不会理会yd的少量流血。就算真察觉到身体有问题，也是找当地的小诊所做处理，根本没可能花一大笔钱进城去找产科医生。
    路上的路费和住院费也足够乡下人开销好一阵的了。
    按照前置胎盘的发展，这位农妇很有可能在临产时出现难以遏制的大出血，最后死在自家的床上，孩子能不能活也是个未知数。
    格雷兹医院这次地毯式搜索，算是给了她一根救命稻草。奥尔吉不仅答应她会保下孩子，免去了所有费用，还愿意在手术完成后支付给她全家一笔钱做酬劳，何乐而不为呢。
    希尔斯很失望，但还是接受了奥尔吉的决定：“给我钩子。”
    “子宫切除术需要做好周围组织的分离工作，这需要一些时间。”奥尔吉先交代了自己的手术步骤，“我会按照经典的切除顺序，依次切断子宫圆韧带、离断两侧的附件、处理其余的子宫血管、最后离断yd。”
    奥尔吉的优势是男科，对于子宫的认识还停留在剖宫产。虽然在反复练习中也有做过子宫切除，但因为尸体数量的限制，对于子宫周围的解剖结构并不熟悉。
    “我们先翻找子宫两侧的圆韧带，因为里面有血管，所以需要先两侧钳夹，然后切断再缝扎......”
    他说着切除圆韧带的过程，可动作并没有刚才那么麻利，寻找圆韧带花了不少时间。【1】
    接下去按照子宫切除的顺序，还需要找到并切开子宫两侧的输卵管峡部和卵巢固有韧带【2】。但对奥尔吉来说，这些区域叫什么并不重要，眉毛胡子一把抓，把子宫周围的组织全部切干净才是最重要的。
    这种粗糙的做法很快就起了反作用。
    ”出血了，给我纱布。“
    奥尔吉在切开卵巢韧带的时候，没有充分做游离，因为组织太多，鸦喙钳的钳夹能力进一步下降。卵巢固有韧带越靠近子宫，血供越充足，出血也越多，就算夹闭了子宫动脉也没有完全阻止出血。
    “老师，手术有点久了。”
    “我知道。”
    奥尔吉缝扎着手里的韧带，继续说道：“切开卵巢韧带，然后继续切开输卵管，这里需要做好结扎。然后我们继续往另一侧翻找，重复刚才的步骤......”
    卡维看着这个分离切开的过程直摇头。
    子宫上方的周围组织分界明显，很容易看清，分离起来也不难。奥尔吉如果连这些都做不好，子宫下方复杂的盆底组织只会难处理。
    “上方的固定韧带已经切割完毕。”奥尔吉并没有意识到自己即将遇到的麻烦，看着眼前已经脱开一半的子宫松了口气，“接下去我们先离断子宫周围的韧带。”【3】
    卡维听着他这番话，马上意识到这个顺序明显错了，连忙问道：“不应该先处理子宫两边的血管么？”
    奥尔吉不紧不慢地处理着韧带，边做边说道：“刚才希尔斯医生已经结扎了两侧动脉上行支，大部分血流已经被阻断，待会儿只需要带着其余组织一起离断外侧总动脉就行，没必要急着先做处理。”
    卡维愣愣地听着他胡说八道，只是一会儿的功夫，奥尔吉又要起了纱布：“给我纱布，有出血点。”
    还是之前做分离的老问题，奥尔吉没有充分游离韧带周围的组织，鸦喙钳钳夹无力，切割前根本没办法彻底阻断血流。
    “手术中出血并不多，我已经一一做了处理。”奥尔吉可没见过卡维的子宫切除术，所以对自己的表现还很满意，“现在子宫已经大半游离了出来，接下去要处理的是盆底下部。不过在此之前，我们还需要切断子宫血管。”
    子宫血管的处理是个麻烦，因为很容易损伤周围组织，卡维还想看他如何操作。
    可动脉周围远比刚才的韧带纤细得多，阻断切割起来也方便，所以还没等他看清，血管已经处理完毕了。
    “残端没有出血，很完美。”奥尔吉称赞了自己一句，两手继续向下，“我们需要把子宫下段完全分离出来，切断宫颈周围的间隙组织。主要的麻烦还在于子宫前方的膀胱，给我剪刀。”
    接过剪刀，他开始在洛卡德和希尔斯的帮助下向胜利做冲锋。
    然而才刚开始分离膀胱腹膜反折【4】，一旁的希尔斯忽然发现了些不太寻常的地方：“奥尔吉老师，腹腔里好像还有渗血！”
    “渗血？”
    奥尔吉对自己的缝扎技术非常自信，连忙否认道：“不可能，我的缝扎非常牢固，不可能有渗血。”
    “可下面确实有血......”希尔斯从旁边拿了块干净的纱布往里塞了塞，布片上很快印了一大滩淡红色“血迹”，“这好像不是血，颜色不对。”
    奥尔吉手里捏着子宫下段，还想低头去看个究竟，完全没想到自己的手术刀还顶着膀胱。
    他身子微微一侧，只是不小心的一滑，手术刀刃切进了膀胱腹膜反折，一股清亮的淡黄色液体涌进了鲜红的腹腔视野。
    膀胱破了！
    －－－－－－题外话－－－－－－
    病人固然可惜，但也不能过分苛责这几位医生。因为就算到了21世纪，国内也有许多剖宫产出事的，对于胎盘植入准备不足很有可能出大事，而当时甚至都没有这些概念。

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