308.线锯开颅

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    因为谢巴斯托一直处在昏迷状态，卡维从一开始就没给谢巴斯托用乙醚。
    一来是没必要，昏迷状态对痛觉很不敏感，颅骨手术的手术区域也不大，完全可以选择局麻。
    二来还是为了全身麻醉的安全性，原本从正常状态进入乙醚麻醉区间会经历一系列表现过程，但昏迷将这些过程全部抹除干净，让人没法判断乙醚麻醉的深度。
    浅了没用，深了抑制呼吸，这种情况还不如不用更好。
    即使乙醚的局麻效果不佳【1】，也还是能阻断一部分痛觉，再加上原本体内残存的酒精和现在新灌入的ya片酊，能让谢巴斯托保持在基本无痛的状态下进行手术。
    卡维左右手拉紧线锯，给佩昂和塞迪约做了示范：“切割角度要大，同时来回旋转手腕，使每一股锯线都能发挥切割作用。”
    线锯在他的控制下，在两个孔洞来回穿梭，并且沿着既定路线缓慢切开了颅骨。
    塞迪约已经很久没见到开颅手术了，比起上一次自己老师的手忙脚乱，卡维不论是手术的步骤还是手法都相当沉稳。即使是这样一台临时搭建起来，时刻都会产生各种变数的高难度手术，也仿佛全在他的掌握之中。
    不过，现在不是羡(ji)慕(du)卡维的时候，他自己手里的钻孔还剩半截没进去，得加快速度才行。
    因为在塞迪约的认知中，自己的位置已经落在了佩昂的后面。线锯切割本来次数就有限，现在他陪卡维已经做了一处，等到最后说不定就能比自己先拿到线锯切割的练手机会。
    只要在完全切割完之前打完这个孔，他就可以主动出击要求卡维......
    不对！
    想到这儿，塞迪约忽然皱起了眉头，脑海里出现了不一样的声音：我为什么要和佩昂去抢练手机会？他只是刚正式工作了两年的年轻医生而已，我才是科主任，凭什么......
    话肯定没错，就算把卡维看作下乡扶贫的三甲主治，最先教的也是本地科室的老大，塞迪约是妥妥的第一顺位。
    但现实情况是，佩昂眼里似乎没了他这个主任，全是卡维的影子。在这小子的心里，现在的他和自己都是从零开始的普通医生，应该是同一阶级的。
    等等！
    为什么我要问卡维要练手机会？？？
    就是一台开颅手术而已，看上去也不是很复杂。等掌握了手术步骤，找几具尸体学习巩固一下，等以后有机会我也可以搞着搞一台。
    其实塞迪约还是想多了，卡维远没有那么信任他们。
    之所以将最后一个钻孔机会让给他，也是安抚他做助手的心情，其实卡维的双眼一直都在钻头位置游移，生怕出问题。
    他可管不上塞迪约在脑海里胡乱碰撞的小心思，他只知道这台在别人眼里不复杂的手术处处都是陷阱和危险。这也是卡维为什么要让谢巴斯托保持清醒的原因之一：“局长先生，如果有任何不舒服，请一定第一时间告诉我。”
    谢巴斯托的双手已经被解放了出来，还不忘做了个没事儿的手势：“没问题，我现在好得很！”
    钻孔和线锯切割都在有条不紊地向前推进，卡维也没有像塞迪约想的那样，在做金属板引导时根本没有放权。
    “在使用导板的时候一定要注意，紧贴颅骨内板，边向前推进边轻微左右晃动。传回的触觉能让你知道导板前端遇到了什么，也可以避免损伤硬脑膜。”
    他边说边做示范，但几次导板穿孔都没有交到他们的手里。
    主要问题在于，即使是他在引导时金属导板也可能会刺破硬脑膜，这时要是处理不好极易损伤脑膜下方的大脑皮质【2】。唯一可以交给他们做的就是最后一步线锯切割，几乎没有技术难度。
    “如果这块前端坚硬的导板在穿孔时意外刺破脑膜怎么办？”忽然卡维问道，“你们会如何解决这个麻烦？”
    “回抽重新穿一次。”
    佩昂的不假思索确实是没怎么思索，很快就受到了塞迪约的白眼：“想什么呢，导板这种斜线穿入的角度，回抽也会造成大脑损伤。”
    “那就在原来的位置再送进去一根导板。”
    “不行，脑膜裂口已经出现，第二根进去的导板说不定还会钻进裂口里。”
    “教授说得没错。”卡维肯定了他的两个回应，但并不满意，“可是一再否定并不能解决问题。”
    塞迪约连钻孔都没怎么做过，肯定不知道线锯穿引时问题的解决办法：“如果是我做穿引时出现了这种问题，只要病人还活着，我就会选择暂时搁置。先解决其他位置的切割，最后再处理它，说不定在处理其他位置的时候就能想到办法了。”
    思路没错，没有强行处理就已经是万幸了。
    “其实处理起来很简单，因为切割线有两个孔。”卡维指着另一侧打好的孔洞，说道，“这儿穿错了，那就再拿一根导板从另一侧穿过来不就行了。”【3】
    五个孔洞在线锯切割下连成一个圈，骨瓣形成。
    “来，一人一把剥离子，探进去......”卡维又一次做了示范，“不要暴力地向上撬，而是简单做旋转，旋转出一定的角度就能将骨瓣在根部折断。”【4】
    三人合力掀开骨瓣，卡维又用剥离器分开了脑膜与骨瓣内板上的几处黏连处：“给我油膏和纱布。”
    颅骨切除后会损伤内部的板障血管，出血肯定会很严重。现代外科处理骨折后的出血都是用骨蜡封涂止血，19世纪能用的只有外伤油膏。
    作为第一个使用油膏止血的国度，主宫医院外科用的止血油膏要比奥地利好上不少，甚至还花香四溢。
    “涂抹在周围，用纱布做好保护工作......”卡维用纱布盖在切口边缘，起到了头皮夹的作用，还能吸走一部分出血，“给我咬骨钳。”
    钳子的作用就是咬除周围的不规则骨质，处理完后开始切开脑膜。
    “镊子和缝合针线。”
    卡维换了套工具，用镊子夹住一小块脑膜，用缝合针刺入穿过硬脑膜外层将硬脑膜提起。把它们交给了佩昂和塞迪约，他给剪下一小块纱布棉条，然后用手术刀做切割，将棉条塞入垫在脑组织上做保护。【5】
    切割自然会带来出血，硬脑膜也不例外，其上就有脑膜中动脉穿行。卡维手里没有双极电凝，缝扎不适用，能用的只有处理肝脏切缘出血的烙铁棍。
    只不过这次的铁丝更细，火也更旺了。
    “还挺暖和的。”谢巴斯托侧躺在冰冷的手术台上，穿着一件单衣，只觉得背后暖暖的，心情又好了些，“虽然手术野蛮了些，但确实够贴心。”
    “接下去手术会进入关键步骤，局长大人一定不要乱动。”卡维已经拿起了烧红了的铁丝，笑着解释道，“如果真的想动，必须提前和我说一声。”
    “明白......”谢巴斯托刚说完就觉得鼻子痒痒的，“我能不能摸一下鼻子？”
    “请尽快。”
    “......好了。”
    “别再动了！”
    “好的。”
    烧红的铁丝在对付肝脏切缘的小血管出血时很管用，但对付脑组织和脑膜的时候，这样的火力就显得太勐了。如果直接放在出血位置，这两处都会被烫出焦炭，即使温度不达标也会使组织发生大范围皱缩。
    “旧法新用......”塞迪约心里不服，但嘴上还是忍不住佩服道，“竟然还可以这么用。”
    “我们要做的是让它产生局部脱水的效果，威力一定要控制好，不能太大也不能太多。有时候甚至不能直接靠近，只靠周围散发出来的温度就好。因为一旦接触，过高的温度会让组织粘附在铁丝上，加剧损伤。”
    卡维做了个演示：“就像在烤肉时，不放油，直接把肉直接放在了烤盘上。”
    忽然谢巴斯托笑着说道：“烤肉？啊呀，舞会上只想着喝酒，什么都没吃，听你们这么一说我都饿了。”
    “等手术结束之后再吃吧。”
    “也不知道是不是撞坏了脑袋，我怎么总闻到一股肉香呢。”谢巴斯托很听话，没有动，只是简单地耸了耸鼻子，“还挺香的，难道是医院外的餐厅？”
    卡维笑着拍拍他的肩膀，把话题又拉了回来：“不过这种方法只适用于小出血点，至于动脉，还是需要做结扎的。”
    如果说颅骨钻孔是开颅的基础，那脑膜处理就是第一步进阶操作。它对开颅本身的帮助不大，却会影响手术后的恢复，一旦处理不好，整台手术都会成为无用功，甚至起到反效果。
    塞迪约毕竟在外科工作了许多年，基本功深厚，操作虽谈不上娴熟但至少不会急躁，突出一个字：稳。
    相比起来，佩昂就没那么轻松了，手法差了许多。
    “佩昂医生，你还是负责骨瓣和周围颅骨吧。”卡维接过了他手里的缝合针线，“切下的骨瓣需要打孔，周围颅骨也需要。准备台上有锥子、螺丝和连接铁片。在骨瓣周围和对应的颅骨上各打6个小孔，最后手术结束的时候要做固定。”
    佩昂知道这是在赶自己走，但也没其他办法。
    开颅手术需要的助手并不多，更多的还是做一些其他辅助工作。手术正式进入颅腔，如果跟不上节奏还不如在造成失误之前离开，况且开孔本身也是在锻炼他的手感，为以后正式打孔做准备：“我知道了。”
    佩昂负责颅骨打孔，一来是为了给手术后骨瓣复位做固定，二来则是为了悬吊硬脑膜。
    切开后的硬脑膜瓣，经过翻转后固定在之前翻开的皮瓣内侧面，余下的硬膜切缘沿骨窗边缘进行悬吊，使其与颅骨内板紧密贴合，防止术后硬膜外血肿形成。【6】
    之所以撤走佩昂，是因为缝合针在穿过脑膜时一定要轻柔，一定要注意避免损伤下方脑组织。
    在这方面，塞迪约绝对要比刚摆脱实习的佩昂来得可靠。
    脑膜被彻底切开，映入众人眼帘的是一大片血凝块和外溢的积血。单从面积来看，额叶冫部分的出血量看上去并不少，但谢巴斯托却好好地躺在那儿没什么症状。
    “我负责积血和血凝块，你来悬吊脑膜。”卡维只做了一遍示范，便把工作交到了塞迪约的手里，他自己再一次拿起了吸引器，“控制下手柄速度，别太快了......”
    卡维用手指堵住吸引器孔，感受着吸力：“再轻一点......再轻......好，就这样！准备纱布和铁丝。”
    急性出血的血凝块刚刚形成，血肿区域有限，也没有刺激脑组织渗出形成血肿膜。处理起来要比慢性血肿简单许多，不需要剥离血凝块，只需做冲洗即可达到清除目的。
    但相对的，血凝块少也就意味着出血没有止住，这一点比慢性要危险许多。
    “我们先处理外侧缘，较薄弱的血肿位置，这样就能避开中央区域的出血点。”卡维用针筒往血肿区域滴入盐水，“持续冲洗后，我们开始往中央较厚的地方......”
    边给那两位做解说，卡维手里的针筒也开始往中央靠近，一切看似都在向好的方向发展。
    但忽然间，中央区一片薄薄的血凝块忽然被冲开，紧接着被隐藏在下方的静脉就像开了闸一样开始往外涌出深红色的鲜血。
    这是卡维最不愿意看到，但早就做好应对的场面，还没等佩昂和塞迪约反应过来，他就纱布和铁丝并用，凝住了出血点：“谢巴斯托先生，感觉怎么样？”
    “感觉？感觉挺好的。”谢巴斯托还是很安静地躺着，“就是躺久了肩膀不太舒服，床太硬了。”
    “恩，没事，很快就结束了。”卡维示意让护士去拿了两个靠垫，“等我这里处理完就给你上靠垫，到时候就会舒服点了。”
    “谢谢。”

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